| Autor: Dr. CP
y LE Aarón Gleizer |
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| Contador Público.
Licenciado en Economía. Asesor Normativo IMFC |
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| El Proyecto de
Ley sobre servicios cooperativos y mutuales de salud marca un hito en el abordaje del
urticante tema de la salud, asumido sobre bases de solidaridad social. |
Ha ingresado
recientemente en el Congreso Nacional un Proyecto de Ley (Exp. 2927-D-2007), destinado a
regular los servicios de salud brindados por cooperativas y mutuales.
Suscriben el Proyecto los diputados Juan Héctor Silvestre Begnis, Alicia Ester Tate, Juan
Carlos Lucio Godoy y José Eduardo Lauritto, habiéndose derivado su estudio a las
comisiones de Acción Social y Salud Pública, y de Asuntos Cooperativos, Mutuales y de
Organizaciones no Gubernamentales, de la cámara baja.
La versión extraoficial difundida, de la que se publica copia en este mismo número de la
Revista, contiene algunos errores y desprolijidades, que esperamos sean prontamente
advertidos y corregidos.
La presentación tiene como telón de fondo el estado de crisis terminal que registra en
nuestro país la salud pública, como consecuencia de la aplicación inmisericorde de las
políticas neoliberales, que transformaron a bienes públicos como la salud, la educación
o la vivienda en mercancías solo asequibles para una limitada franja de habitantes que se
encuentra en condiciones de afrontar los costos correspondientes.
El neoliberalismo ha producido efectos globales. En materia de salud pública, por
ejemplo, se ha señalado que “en el año 1978, en una reunión en Alma Ata, ex Unión
Soviética, se planteó la consigna Salud para todos. Cuando uno ve las cifras actuales,
diría que nunca hubo una profecía menos cumplida que esta. Hoy se cumplen 25 años de
esto, cuando se lanzó el tema de la atención primaria y conquistar este objetivo.
Paradógicamente, en cifras globales, es probable que hoy estemos peor que nunca. Este
desafío en consecuencia sigue siendo plenamente vigente y, si no lo cumplen los estados,
tendremos que cumplirlo en gran parte los ciudadanos”. (1)
En el caso concreto de nuestro país, se ha ha señalado que “el estado del hospital
público es evidentemente muy malo. Hoy está absolutamente desbordado, y creo que hay que
señalar algo triste: los hospitales de la ciudad de Buenos Aires y del conurbano
bonaerense tienen entre 400 y 500 personas que se instalan desde las doce de la noche para
ser atendidas en los consultorios a partir de las seis o siete de la mañana. En la
mayoría de ellos se dan 50 números, con lo cual mucha gente queda sin cobertura. En este
momento, en la Capital Federal, el 60% de la atención es del conurbano bonaerense. En la
provincia de Buenos Aires solo hay veinte camas de terapia intensiva pediátrica, y el
año pasado, durante la epidemia de virus respiratorios, hubo cien chicos que por día
necesitaban respirador. Los que no lo tenían, seguramente ya no están más con
nosotros”. (2)
Ante la profundización de la crisis, el sentimiento solidario encarnado en cooperativas y
mutuales ha sabido encontrar respuestas dignas. Se ha sostenido, al respecto, que
“nosotros ofrecemos defender al sector público de salud, que es algo que el sector
privado no hace. Lo que tenemos que hacer es solicitar ante los legisladores todo lo que
nuestras entidades necesitan. Esto significa, en síntesis, dos modelos diferentes. Para
el modelo de lucro se trata de la concentración de capitales en pocos dueños; nosotros
hablamos de participación de prestadores y usuarios; para el modelo de lucro la salud es
una mercancía, para nosotros es un derecho básico; el foco para ellos está en el lucro,
para nosotros está en el servicio; para ellos hay disminución de las prestaciones,
nosotros planteamos mantener la calidad de las mismas; ellos plantean las ganancias para
el sector tecnológico y de medicamentos, nosotros planteamos reinvertir en servicios;
para ellos la salud debe estar en manos privadas, nosostros seguimos reconociendo el rol
indeclinable del Estado y decimos que, de lo privado, lo mejor es lo privado solidario
(cooperativas y mutuales); ellos plantean una disminución de los ingresos médicos,
nosotros reconocemos el trabajo profesional y, finalmente, para ellos se trata de la
cobertura de la enfermedad y para nosotros de la promoción de la salud”. (3)
Pasaremos a considerar ahora el texto del Proyecto referido. Según el art. 1º, la ley
“tiene por objeto la regulación y control de los servicios de salud que presten las
asociaciones mutuales y cooperativas”, los que se regirán entonces por esa ley y por
las leyes 20.321 (Ley de asociaciones mutuales), 20.337 (Ley de Cooperativas) y sus
decretos reglamentarios (Proyecto citado, art. 2º).
El art. 3º del Proyecto subexamen expresa que “la Superintendencia de Servicios de
Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación o quien en el futuro lo
reemplace, será la autoridad de aplicación de la presente ley” y tendrá a su cargo
las funciones propias de esa atribución, tales como “fiscalizar el
cumplimiento” de la ley (inc. a); “organizar y llevar el Registro Nacional de
Mutuales (y) Cooperativas prestadoras de servicios de salud (inc. b); “disponer la
inscripción en el Registro” de las entidades que presten ese servicio (inc. c);
“fiscalizar la calidad de las prestaciones brindadas, el alcance y la cobertura
establecida” (inc. d); “implementar los mecanismos necesarios en cada
jurisdicción para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria
para que los interesados puedan consultar y decidir sobre los distintos planes que
ofrezcan las entidades inscriptas en el registro, las condiciones de acceso y las
sanciones que le hubieren sido aplicadas” (inc. e); “requerir la información
estadística y epidemiológica que sea necesaria para el cumplimiento de los planes y/o
programas previstos por la autoridad sanitaria” (inc. f) ; y “dictaminar con
carácter vinculante a requerimiento del INAES respecto del cumplimiento de la presente
Ley, con carácter previo a la aprobación y/o modificación de todo reglamento que prevea
cuestiones de organización y/o prestación de servicios de salud o vinculadas a las
mismas” (inc. g).
Consideramos correcta la designación de la Superintendencia de Seguros de Salud como
autoridad de aplicación de la ley, ya que por tratarse de un control sustancial (por el
objeto o la actividad), las facultades de reglamentación y fiscalización deben recaer en
un organismo con aptitud técnica para ejercerlas con eficiencia.
De todos modos, en cuanto las entidades alcanzadas integran el campo de la economía
social, entendemos que la ley debería prever expresamente que en el ejercicio de sus
facultades reglamentarias, la Superintendencia deberá ponderar especialmente esa
pertenencia, de modo similar a lo previsto por la Ley de Entidades Financieras a partir de
la reforma introducida por Ley 25.782 (Ley Polino), ratificada por Ley 26.173. En tal
sentido, el art. 4º de la Ley de Entidades Financieras (texto según Ley 26.173)
establece que “El Banco Central de la República Argentina ......dictará las normas
reglamentarias que fueren menester para su cumplimiento, a cuyo efecto deberá establecer
regulaciones y exigencias diferenciadas que ponderen la clase y naturaleza jurídica de
las entidades, ......., el volumen operativo y las características económicas y sociales
de los sectores atendidos......”
Según el art. 4º del Proyecto analizado, se crea “el Registro Nacional de Entidades
del Asociativismo y Economía Social prestadoras de servicios de salud en el ámbito de la
Superintendencia de Servicios de Salud. Sería conveniente uniformar la terminología
utilizada por el texto legal, porque el art. 3º, inc. b) lo denomina de modo distinto
como “Registro Nacional de Mutuales (y) Cooperativas prestadoras de servicios de
salud”.
El art. 5º del Proyecto prevé que el INAES “sólo podrá aprobar los reglamentos de
prestación de servicios de salud o actividades vinculadas a las mismas que presenten a
tal efecto las mutuales y cooperativas siempre que acrediten actividad real, efectiva e
ininterrumpida, durante el lapso de los cinco años anteriores a la fecha de aprobación
del respectivo reglamento.”
La exigencia de contar con cinco años de actividad real, efectiva e ininterrumpida puede
ser diversamente interpretada y puede convertirse además en condición excluyente. No
resulta claro si la antigüedad debe alcanzarse en la prestación de servicios de salud o
en prestaciones de otro tipo. Menos clara aún resulta la exigencia hacia el futuro,
porque las asociaciones mutuales que quieran constituirse cuando esté plenamente vigente
la nueva ley, no podrán aguardar cinco años para acreditar antigüedad en el ejercicio
de una actividad regulada desde el inicio. Entendemos que la cláusula deberá ser
corregida o por lo menos mejor explicitada, para evitar controversias presentes y futuras.
Consideramos adecuada la creación de una Comisión Mixta Permanente, integrada por tres
representantes de la Superintendencia de Servicios de Salud y tres representantes del
INAES (Proyecto citado, art. 6º), para articular la aplicación de la ley. La Comisión
Mixta puede constituir el ámbito adecuado para armonizar los distintos enfoques y dirimir
los conflictos que podría suscitar un abordaje parcializado del tema.
Según el art. 7º del Proyecto que estamos considerando, “el reglamento de salud de
cada entidad deberá contener como mínimo: a) El objeto de cada plan de servicios de
salud; b) Los límites de la prestación de los servicios que contenga; c) Las carencias y
preexistencias; d) El mecanismo de determinación de los aportes a cargo de los asociados;
e) Las demás condiciones de acceso y permanencia en el plan”. Obviamente, una
redacción clara y concisa del reglamento puede reducir el riesgo de conflictos, al
definir con precisión los derechos y obligaciones de las partes.
Establece el art. 8º del Proyecto que “las mutuales (y) cooperativas que presten
servicios de salud deberán llevar un sistema de información patrimonial y contable
claramente diferenciado de las demás prestaciones y beneficios que otorguen”. La
previsión resulta razonable, teniendo en cuenta que los riesgos y responsabilidades
específicos, emergentes de las prestaciones de salud demandan registraciones
independientes. Desde el punto de vista formal, la mención de la información patrimonial
es redundante, ya que la información contable la incluye por definición.
Prevé el art. 9º del Proyecto subexamen que “toda violación a lo establecido en la
presente ley será sancionada por la autoridad de aplicación con las siguientes penas,
ponderando la gravedad y reincidencia: a) apercibimiento; b) multa; c) cancelación de la
inscripción en el registro solo en caso de gravedad extrema y reincidencia, no pudiendo
continuar con la prestación de servicios de salud”.
Hasta aquí el Proyecto analizado regula la actividad de las asociaciones mutuales y
cooperativas en cuanto prestadoras de servicios de salud. Los artículos siguientes se
ocupan de incluir a estas entidades como agentes del seguro de salud, dentro del Sistema
Nacional de Seguro de Salud instituido por la Ley 23.661.
En tal sentido, el art. 10 del Proyecto dispone modificar el art. 16 de la Ley 23.661, el
que quedará redactado del siguiente modo:
“Art. 16: Las entidades mutuales y cooperativas podrán integrarse al seguro, con la
sola manifestación de voluntad expresada formalmente en ese sentido a la autoridad de
aplicación, en cuyo caso se las inscribirá en el Registro Nacional de Agentes del
Seguro”.
La redacción actual contempla únicamente a las asociaciones mutuales. La reforma
incorpora a las cooperativas, y en caso de resultar aprobada, ambas formas asociativas
podrán integrar el Sistema Nacional de Seguro de Salud.
Correlativamente, el art. 11 del Proyecto que estamos analizando dispone modificar el
inciso d) del art. 17 de la Ley 23.661, el que quedará redactado del siguiente modo:
“Art. 17: La ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud) llevará un
Registro Nacional de Agentes del Seguro en el que inscribirá: ..... d) A las entidades
mutuales y cooperativas inscriptas en las condiciones del artículo anterior”.
El texto actualmente vigente se limita a mencionar únicamente a las mutuales, de manera
que la reforma incorpora a las cooperativas al régimen correspondiente.
Por su parte, el art. 12 del Proyecto dispone modificar el art. 37 de la Ley 23.661, el
que quedará redactado del siguiente modo:
“Art. 37: Las normas referidas al régimen de prestaciones de salud del seguro serán
de aplicación para las entidades mutuales y cooperativas que hayan manifestado su
voluntad de ser incorporadas al registro, como agente(s) del seguro creado en la presente
Ley”.
También en este caso la reforma incorpora a las cooperativas al régimen del Seguro de
Salud.
El art. 13 del Proyecto subexamen prescribe que “las mutuales y cooperativas que se
integren al régimen de la Ley 23.661 tendrán los mismos derechos y obligaciones que los
demás sujetos comprendidos en la mencionada ley”.
A su vez, el art. 14 del Proyecto establece que “las entidades cooperativas y
mutuales que al momento de aprobarse la presente se encuentren prestando servicios de
salud, deberán adecuar en un plazo de 180 días su organización de prestaciones médicas
o actividades vinculadas a las mismas a esta ley”.
Por último, prevé el art. 15 del Proyecto que “el Poder Ejecutivo reglamentará la
presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación”.Conclusiones
El Proyecto de Ley sobre servicios de salud brindados por asociaciones mutuales y
cooperativas refleja la posición de vanguardia alcanzada por los prestadores solidarios
en el complejo campo de la salud pública, a modo de respuesta digna y coherente ante el
estado de crisis terminal que viene atravesando el sector frente a la prevalencia de las
concepciones antisociales del neoliberalismo, que plantea la solución individualista,
egoísta y no solidaria del “sálvese quien pueda”.
Entre 1998 y 2006; es decir, entre el momento de profundización de la crisis y el de
posterior recuperación relativa, el sector solidario de salud muestra un crecimiento del
78% en cantidad de prestaciones. Actualmente cien cooperativas proveen servicios de salud
a 330.000 personas, mientras que 500 asociaciones mutuales cubren a casi 1,8 millones de
personas. El 61% de las entidades solidarias tiene cubierto el PMO (Programa Médico
Obligatorio); poseen 238 centros de atención, 377 centros de internación y 177
farmacias, en tanto que el 50% de las entidades presta servicios en edificios propios. (4)
El Proyecto de Ley que estamos analizando viene a dar cobertura formal a este importante
universo solidario, en tanto el resto de la población se debate entre el deterioro del
sistema público, llamado a cubrir las necesidades sanitarias de los sectores excluidos, y
el aumento continuo de los costos de la medicina prepaga, resultante de la falsa ecuación
entre salud y negocio lucrativo.
Contrasta la conducta madura del sector solidario de salud, al propiciar el dictado de una
norma legal que regule su actividad, con la comprobada resistencia a la regulación por
parte del sector de la medicina de lucro.
Destacamos como hechos muy positivos la ratificación de las asociaciones mutuales como
agentes del seguro de salud, como así también la incorporación de las cooperativas al
mismo régimen. Esperamos que el apoyo institucional logrado y la capacidad de lucha del
sector solidario de salud permitan superar los obstáculos que podrían interponer a esta
incorporación tanto el sector lucrativo como el de las obras sociales sindicales.
Por tratarse del primer intento en la materia, no podemos asegurar una perfección del
ciento por ciento en el marco normativo propuesto; pero aún así constituye un paso
fundamental en la regulación del servicio solidario de salud.
Sería necesario, por ejemplo, que la ley prevea la posibilidad de que las cooperativas y
mutuales de salud, por atender a sectores con menor capacidad de pago, puedan optar por
brindar prestaciones parciales, ante la imposibilidad de dar cumplimiento integral a las
obligaciones emanadas del Programa Médico Obligatorio (PMO) instituido por Ley 24.724.
Del mismo modo sería menester que la ley dispense un tratamiento especial a las demandas
que en el marco de la Ley 24.240 (Ley de defensa del consumidor) puedan entablar los
asociados de cooperativas y mutuales por prestaciones en materia de salud.
En el caso particular de los cooperadores (extensible en cierto modo a los mutualistas),
es menester tener en cuenta que a partir de la formación de las primeras entidades
solidarias, los cooperadores y mutualistas tomaron en sus manos el control del proceso
económico, adelantándose en un siglo y medio a las acciones meramente defensivas
articuladas por los usuarios de servicios brindados por prestadores lucrativos.
Los caracteres diferenciales del acto cooperativo (y por analogía del acto mutual)
justifican probablemente la inclusión de una clásula general en la referida Ley 24.240,
para dispensar un tratamiento distinto a las relaciones derivadas del acto cooperativo (y
por extensión del acto mutual), en contraposición a las relaciones derivadas del acto
comercial que caracteriza a los usuarios de servicios brindados por prestadores
lucrativos.
En síntesis, cabe esperar una pronta aprobación de la ley, la que a su vez deberá ser
completada luego con el dictado de un marco reglamentario acorde con el acto solidario de
salud y con la naturaleza solidaria de las entidades cooperativas y mutuales. |
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Publicado en revista del Instituto de la Cooperación (IDELCOOP), Nº 179, pág. 354. Notas:
(1) Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Las cooperativas de salud de
América: realidad del presente, necesidad del futuro”, en Revista del Instituto de
la Cooperación, Nº 175/2007, pág. 10.
(2) Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Gestión solidaria en salud”, en
Revista del Instituto de la Cooperación, Nº 157/2004, pág. 409.
(3) Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Los avances de la Medicina en el mundo, La
situación del sector salud en la Argentina. La propuesta cooperativa y solidaria”,
en Revista del Instituto de la Cooperación, Nº 135/2001, pág. 385.
(4) Cfr. “Al igual que las obras sociales, las cooperativas podrían
prestar salud”, en “La Gaceta de Cooperar”, Nº 12, abril-mayo 2007, pág.
14. |
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